脑血管造影设备的使用方法

松本一真 萩原芳明 菊池圭祐 兵库医科大学医院放射线技术部

脑血管造影设备的使用方法要点

在进行脑血管内治疗时，熟悉血管造影设备的各种功能，直接关系到治疗的安全性和效果。本文介绍了双平面设备的定位、3D成像功能的类型和特性、路线图功能和所使用设备之间的成像协议的不同。理解本文的内容，就可以掌握脑血管内治疗所需的血管造影设备的知识。

脑血管造影设备的使用方法（一）

路图的类型和使用区分

路图是安全的脑血管内治疗所必需的工具，有几种类型。需要了解其特点，并根据情况使用适当的路线图。

普通路图

在透视下进行减影处理，去除颅骨等部位的阴影。然后注入造影剂获得血管图像。在获得血管图像后中断透视并重新开始，使血管像重叠在透视图像上显示。在选择血管分支指引导丝时很有用，但与造影相比存在噪点多、血管图像画质差等缺点。另外，如果术者错过了停止透视的时机，就需要每次都进行造影，造影剂的使用量就会增加。

叠加路图

将拍摄的DSA图像中指定的图像保存在参照图像监视器中，并与透视图像重叠显示。并没有去除颅骨等信息。即使发生了肢体活动，叠加后的图像也会直接显示，因此手术可以继续进行。在胸部和颈部等由于呼吸容易产生运动的区域进行血管选择时使用很有效（图4）。

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图4 叠加路图的图像

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将拍摄到的血管图像和透视图像重叠在一起。颅骨没有被去除

DSA路图（空白路图）

基本上与叠加路图相同的步骤将图像保存在参考图像监视器中，在透视开始时进行减影处理，去除颅骨等信息后的血管阴影像与透视重叠显示。透视图像的外观与普通路图相同。在操作微导丝和输送直径较小的微导管时，由于没有骨头等障碍阴影，因此很有用。但是，在发生肢体运动的情况下，有时会使图像紊乱，为手术带来困难（图5）。

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图5 DSA路图（空白路图）的图像

将所拍摄的血管图像与透视图像重叠，去除颅骨等阴影。身体活动会产生伪影

3D路图

将通过3D摄影获得的3D图像重叠在透视上显示。C臂角度，照射视野尺寸，源像距（Source Image Distance，SID）为了追随造影床移动而变更角度和位置，也不需要造影。虽然也可以和其他模态重叠，但是伴随着比较繁杂的工作。缺点是由于身体活动而失去了位置的匹配性，在现有的造影机中不可能使用双平面的3D Roadmap等（图6）。

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图6 3D路图的图像

将所拍摄的3D图像与透视图像重合。即使改变C臂角度、照射视野尺寸、SID、造影床位置也会跟随保持不变

用于脑血管内治疗的器械

用于脑血管内治疗辅助栓塞动脉瘤的支架、用于颅内动脉狭窄的支架，以及从2015年开始纳入保险的血流导向装置（FD）等多种。

这些支架使用方法各不相同，通过使用血管造影的结果，可以提供更适当的诊疗支持。

颅内支架

颅内支架与颈动脉支架置入术（Carotid Artery Stenting，CAS）中使用的支架相比，X线图像的可视性非常差，只有在支架两端的不透性标记才能清楚地观察到，用普通造影方法很难确认其留置状态（图7a）。

因此，为了清楚地观察支架而使用的就是CBCT。用于支架观察的CBCT与通常的不同，使用高分辨率模式。该模式的最大特征是将造影时间设定为10~20s。由于长时间拍摄，X线投影数量较多，提高了对比度（图7b）。

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图7 颅内支架置入后

a：DA图像。只能观察支架两端的不透射标记，很难确认留置状态

b：CBCT图像。明确描绘了动脉瘤和支架、微导管的位置关系

如果在原液状态下使用获得血管图像的造影剂，AG庄闲游戏支架就会被埋在造影剂的高亮度中，无法确认其形状。因此，需要根据不同的设备稀释造影剂并表现对比度差。表2列出了设备和造影剂稀释倍数的例子，由于自身设施使用的设备不同，对比度也不同，因此需要对各设施进行优化。

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表2 CBCT造影中各种支架和稀释造影剂浓度

关于血流导向装置的成像

血流导向装置留置前的成像

血流导向装置的术前模拟使用血管摄影2D图像和3D图像进行。由于每个图像都有特征，因此区分使用很重要。DSA（2D）图像通过校准，测量精度良好，但由于血流导向装置的支架长度留置部位为曲线，因此直线计测的数值仅为大致值。另一方面，3D图像没有2D那样的光学放大，但是血管的直径根据设定的阈值而发生很大的变化。

对得到的血管图像主血管瘤的近位和远位直径、动脉瘤直径和颈径进行2点之间的距离测量，在3D图像中测量长度，在确定最能观察到血管弯曲的角度之后，一般采用该角度行DSA，并使用该图像测量直径。

另外，通过工作站从3D图像中进行支架模拟分析，可以选择支架长度、支架直径以及置入后的图像作为目标（图8）。

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图8 血流导向装置留置前的模拟图像和留置后的成像

可以制作只提取脑动脉瘤的图像（a）和虚拟支架图像（b-1）。显示血流导向装置留置后（b-2）

血流导向装置留置后的成像

血流导向装置留置后，拍摄CBCT以确认其形状及支架贴壁不良（Incomplete Stent Apposition，ISA）和血管损伤情况。此时，与其他支架一样使用高分辨率模式和稀释造影剂。由于目前流通的血流导向装置X线可视性较好，因此造影剂浓度即使高一些也没有问题。

拍摄时，需要注意的是通过血流导向装置的改道效果在瘤内出现的日食征。由于停滞在瘤内的造影剂强烈吸收X线，所以其图像与金属弹簧圈相同，从而导致伪影。CBCT摄影建议在瘤体内的造影剂充分排出的时候进行。

通过CBCT摄影获得的数据可以使用各种显示方法。为了确认支架的形状，推荐通过MIP的3D图像（图9a）以及MPR图像的3个切面进行观察。在使用了薄层MIP的切面图像中，能够很好地观察支架的连续性（图9b）。另一方面，如果想确认支架内血栓或血管损伤引起的并发症，则使用MPR。无论采用哪种处理，由于观察对象较小，所以推荐1~2mm左右的薄层扫描。

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图9 血流导向装置留置后

a：MIP图像。可以清楚地确认被放置的支架的状态

b：薄层MIP图像。通过以薄层重构，可以确认支架与载瘤血管的贴壁性

启动检查

·在熟悉血管造影装置所搭载的各种功能的基础上进行利用。

·在双平面装置中定位时，要注意使对象始终放在旋转中心。

·3D造影有几种类型，理解各自的特性并区分使用很重要。

·脑血管内治疗必须使用路图功能。通过有效利用，既能保证安全性，又能缩短时间。

·用于脑血管内治疗的设备日新月异。不同种类的造影需要最优化。

一句话“亲自操作的优势”

越来越多的人不能自己操作工作台的移动和路图。脑血管内治疗虽然是与放射线技师共同操作，但是也有夜间和休息日等技师人手不足的情况。另外，微调大多是自己做比较好。所以要注意自己操作。至少要掌握图像的放大和缩小、床的移动以及简单的路图功能。治疗的效率也会提高！（吉村）

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